Registrierung

Bitte füllen Sie das Formular aus. Felder mit '*' müssen ausgefüllt werden.


Persönliche Daten

  1. Bitte wählen Sie eine Anrede.
  2. Bitte geben Sie Ihren Vornamen ein.
  3. Bitte geben Sie Ihren Nachnamen ein.
  4. Bitte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse ein. Die eingegebene E-Mail-Adresse hat ein ungültiges Format.
  5.  Bitte geben Sie die komplette Anschrift ein. Bitte geben Sie Ihr Institut ein.
  6. Bitte geben Sie Ihre Abteilung ein.
  7. Bitte geben Sie Ihre Straße mit Hausnummer ein.
  8. Bitte geben Sie Ihre Postleitzahl ein.
  9. Bitte geben Sie Ihren Ort ein.
  10. Bitte wählen Sie Ihr Land.  
  11. Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer ein.

Gebühren (inkl. MEDICA-Eintrittskarte)

Anmeldeschluss am 05.11.2012 (noch 275 Tage)

Frühbucher bis 08.10.2012 (noch 247 Tage)
  1. CURAC-Mitglied*
     70 € (nach dem 08.10.2012: 120 €)
    Nicht-CURAC-Mitglied
     130 € (nach dem 08.10.2012: 180 €)
     75 € (nach dem 08.10.2012: 125 €)
     75 € (nach dem 08.10.2012: 125 €)
    Mitglied CURAC-naher Fachgesellschaft und Studenten*
     120 € (nach dem 08.10.2012: 170 €)
     70 € (nach dem 08.10.2012: 120 €)
     70 € (nach dem 08.10.2012: 120 €)

    Bitte wählen Sie Ihre Gebühren.
    * Nachweis erforderlich, bitte an +49 711 720712-29 faxen oder per Mail an ce@medcongress.de
  2. Bitte geben Sie Ihre Fachgesellschaft/Universität ein.
  3. Bitte geben Sie Ihre Mitgliedsnummer/Matrikelnummer ein.


  4. Ich nehme an dem Gesellschaftsabend am Donnerstag, 18.11.2010 im Neanderthal Museum in Mettmann teil
     Teilnahmegebühr 15,00 €